Hiermee verklaar ek dat die inligting in hierdie vorm deur my weergegee, waar en juis is en dat ek by wyse van my handtekening hieronder aan die Voorsitter van die Beheerliggaam of sy verteenwoordiger toestemming verleen om enige van die besonderhede deur my verskaf na te gaan en te bevestig. Ek is bewus dat, sou enige van die inligting deur my verskaf onwaar bevind word, ek krimineel vervolg kan word.